Club van 50 / vrienden: Inschrijven

Persoonlijke gegevens

Achternaam (verplicht):

Officiële voorn(a)m(en) (verplicht):

Geboortedatum JJJJ-MM-DD:

Adresgegevens

Straat (verplicht):

Huisnummer(verplicht):

Huisnummer toevoeging:

Postcode (verplicht):

Plaats (verplicht):

Contactgegevens

Telefoonnummer:

Telefoon (mobiel)

Uw email (verplicht):

Bankgegevens

Bankrekeningnummer voor automatische incasso (IBAN) (verplicht):

Tenaamstelling bankrekeningnummer? (verplicht):

Opmerkingen

[recaptcha]

Door op verzenden te klikken treedt u toe tot de Club van 50 van SGHA en gaat u akkoord met het automatisch afschrijven van € 50,00 per jaar van de door u ingevulde bankrekening. Weet u het zeker?

Ik weet het zeker (aanvinken):